Inschrijven vakantiemix

Name: Breda Actief
Address: Pastoor van Spaandonkstraat 31, Breda, 4813 BR, Nederland
Telephone: 076 - 523 35 55

Schrijf je nu in voor een van de vakantiemixen voor middelbare scholieren.

Inschrijven vakantiemix middelbare scholieren

Naam *

Leeftijd *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

School *

Activiteit *

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? *

Heb je epilepsie? Zo ja, heb je aanvallen? *

Fotografie *

* De foto's worden gebruikt voor communicatie van Breda Actief, zoals bijvoorbeeld de website, social media en posters.

Nieuwsbrief

Ik wil graag op de hoogte gehouden worden van de activiteiten voor middelbare scholieren van Breda Actief